Profissional da enfermagem deve registrar as ações profissionais no prontuário do paciente

Publicado em 8 de Junho de 2012.

Os profissionais da Enfermagem devem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência.

Com relação ao processo de cuidar, devem ser registrados no prontuário do paciente:

a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo de saúde e doença;

b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo de saúde e doença;

c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados;

d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas.

Quanto ao gerenciamento dos processos de trabalho, por sua vez, devem ser registradas, em documentos próprios da Enfermagem, as informações imprescindíveis sobre condições ambientais e recursos humanos e materiais, visando à produção de um resultado esperado - um cuidado de enfermagem digno, sensível, competente e resolutivo.